Formularz zgłoszniowy

Kursu 2 „Układ sercowo - naczyniowy" 19 - 21 kwietnia 2012 w Krakowie

Opłata musi być uiszczona najpóźniej na dwa tygodnie przed rozpoczęciem szkolenia.

Wszelkie dane dotyczące wpłaty wysłane zostaną automatycznie po wypełnieniu poniższego formularza :

Pole oznaczone gwiazdką są wymagane *

Nazwisko *
Imię *
 Adres do korespondencji:
Ulica i numer *
Kod pocztowy *
Miasto *
Telefon komórkowy *
Fax
E-mail, na który ma przyjść potwierdzenie zgłoszenia

Rachunek:

Jeżeli życzą sobie Państwo, aby został wystawiony rachunek, proszę wypełnić poniższe pola:

Nazwa firmy / Imię Nazwisko *:

NIP *
Ulica i numer *
Kod pocztowy *
Miasto * 

Odbyte kursy CEEA/FEEA (proszę podać miasto oraz wybrać rok) :

Kurs nr 1 w ośrodku  :

  nie odbyty 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 roku

Kurs nr 2 w ośrodku  :

  2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 nie odbyty 2009 2010 2011 roku

Kurs nr 3 w ośrodku  :

  2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 nie odbyty 2009 2010 2011 roku

Kurs nr 4 w ośrodku  :

  2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 nie odbyty 2009 2010 2011 roku

Kurs nr 5 w ośrodku  :

  2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 nie odbyty 2009 2010 2011 roku

Kurs nr 6 w ośrodku  :

  2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 nie odbyty 2009 2010 2011 roku

 Opłaty :

1) Uczestnictwo w kursie wynosi 750 PLN (bez zakwaterowania i wyżywienia), obejmuje wstęp na wykłady,i warsztaty oraz materiały szkoleniowe.

Opłata musi być uiszczona najpóźniej na dwa tygodnie przed rozpoczęciem szkolenia na konto  :

Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju Anestezjologii i Intensywnej Terapii 

ul. Kopernika 17, 31-501 Kraków :

PKO B.P. V O/Kraków nr   87 102029060000 18020018 8060  

2 ) Zakwaterowanie oraz wyżywienie na czas trwania kursu, uczestnik może wykupić we własnym zakresie w hotelu Witek (miejsce odbywania kursu) lub skorzystać z oferty pobliskich hoteli  (hotele). - powołując się na kurs CEEA lub hotel Witek.

  Uwagi  :

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 883) 
przez Oddział CEEA z siedzibą w Krakowie. Zapewnia Państwu prawo wglądu do swoich dany i ich aktualizacji.