Pole oznaczone gwiazdką są wymagane *
UWAGA - nazwiska dwuczłonowe prosimy wpisywać w postaci np. Kowalski-Nowak.
Tytuł/stopień naukowy i specjalizacja * Nazwisko * Imię * Adres do korespondencji: Ulica i numer * Kod pocztowy * Miasto * Telefon komórkowy * Fax e-mail, na który ma przyjść potwierdzenie zgłoszenia *
Faktura:
Jeżeli życzą sobie Państwo, aby została wystawiona faktura, proszę zaznaczyć "Tak" i wypełnić poniższe pola:
Nazwa firmy / Imię Nazwisko *: NIP * Ulica i numer * Kod pocztowy * Miasto *
Odbyte kursy CEEA/FEEA (proszę podać miasto oraz wybrać rok) :
UWAGA : w przypadku nie odbycia szkolenia proszę wpisać NIE odbyty.
* Kurs nr 1 w ośrodku :
nie odbyty 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 roku
* Kurs nr 2 w ośrodku :
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 nie odbyty 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 roku
* Kurs nr 3 w ośrodku :
* Kurs nr 4 w ośrodku :
* Kurs nr 5 w ośrodku :
* Kurs nr 6 w ośrodku :
1) Opłata 850 PLN (bez zakwaterowania i wyżywienia), obejmuje wstęp na wykłady, warsztaty, materiały szkoleniowe oraz dostęp do materiałów na stronie internetowej.
Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju Anestezjologii i Intensywnej Terapii,
31-501 Kraków, ul. Kopernika 17,
PKO BP
Kod BIC (SWIFT) : BPKOPLPW PL 87 1020 2906 0000 1802 0018 8060
2) Jeżeli życzą sobie Państwo kontakt ze strony hotelu prosimy o zaznaczenie odpowiedniej odpowiedzi : * Proszę się ze mną skontaktować : TAK NIE Możliwy jest również bezpośredni kontakt z Panią Magdaleną Jaintą w celu ustalenia zakwaterowania pod numerem tel. 515 088 391
* Proszę się ze mną skontaktować : TAK NIE
Uwagi :