Formularz zgłoszeniowy :

Kurs nr. 6 "Medycyna okołooperacyjna" 05-08 grudzień 2018


Opłata 850 PLN (bez zakwaterowania i wyżywienia), obejmuje wstęp na wykłady, warsztaty, materiały szkoleniowe oraz dostęp do materiałów na stronie internetowej.

Pole oznaczone gwiazdką są wymagane *

UWAGA - nazwiska dwuczłonowe prosimy wpisywać w postaci np. Kowalski-Nowak.

Tytuł/stopień naukowy i specjalizacja *
Nazwisko *
Imię *
  Adres do korespondencji:
Ulica i numer *
Kod pocztowy *
Miasto *
Telefon komórkowy *
Fax
e-mail, na który ma przyjść potwierdzenie zgłoszenia *

Faktura:

Jeżeli życzą sobie Państwo, aby została wystawiona faktura, proszę zaznaczyć "Tak" i  wypełnić poniższe pola:

Nazwa firmy / Imię Nazwisko *:

NIP *
Ulica i numer *
Kod pocztowy *
Miasto * 

Tak, chcę fakturę

Odbyte kursy CEEA/FEEA (proszę podać miasto oraz wybrać rok) :

UWAGA : w przypadku nie odbycia szkolenia proszę wpisać NIE odbyty.

* Kurs nr 1 w ośrodku  :

  nie odbyty 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 roku

* Kurs nr 2 w ośrodku  :

  2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 nie odbyty 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 roku

* Kurs nr 3 w ośrodku  :

  2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 nie odbyty 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 roku

* Kurs nr 4 w ośrodku  :

  2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 nie odbyty 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 roku

* Kurs nr 5 w ośrodku  :

  2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 nie odbyty 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 roku

* Kurs nr 6 w ośrodku  :

  2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 nie odbyty 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 roku

Czy bieżący kurs jest ostatnim z cyklu NIE WIEM NIE TAK

1) Opłata 850 PLN (bez zakwaterowania i wyżywienia), obejmuje wstęp na wykłady, warsztaty, materiały szkoleniowe oraz dostęp do materiałów na stronie internetowej.

Wpłaty prosimy dokonywać na konto :

Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju Anestezjologii i Intensywnej Terapii,

31-501 Kraków, ul. Kopernika 17,

PKO BP

Kod BIC (SWIFT) :
BPKOPLPW
PL 87 1020 2906 0000 1802 0018 8060

2) Jeżeli życzą sobie Państwo kontakt ze strony hotelu prosimy o zaznaczenie odpowiedniej odpowiedzi :

* Proszę się ze mną skontaktować : TAK NIE

Możliwy jest również bezpośredni kontakt z Panią Magdaleną Jaintą w celu ustalenia zakwaterowania pod numerem tel. 515 088 391

3) UWAGA ! Liczba miejsc na kursie ograniczona, dlatego też prosimy o jak najszybsze dokonanie wpłaty, w przypadku przekroczenia liczby miejsc zastrzegamy sobie prawo do zwrotu opłaty lub zaproponowania innego terminu kursu w ośrodku krakowskim.

W sprawach organizacyjnych prosimy o kontakt :

Janina Wójcik +48 502 076 202

4) W każdej chwili mają Państwo możliwość ich poprawienia lub żądania zaprzestania ich przetwarzania, wysyłając e-mail z prośbą na adres kursy@ceea.pl, bądź listownie lub osobiście pod adresem :

Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju Anestezjologii i Intensywnej Terapii,

31-501 Kraków, ul. Kopernika 17,

Administratorem danych jest Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju Anestezjologii i Intensywnej Terapii.
 

 

Uwagi  :

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych wyłącznie na potrzeby niniejszego zgłoszenia. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do rejestracji uczestnika.

Zostałem poinformowany, że przysługuje mi prawo dostępu do swoich danych, możliwości ich poprawiania, żądania zaprzestania ich przetwarzania. Administratorem danych jest Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju Anestezjologii i Intensywnej Terapii.